Inschrijving DEELNAME SYMPOSIUM 4 oktober 2011

De kosten bedragen 250,- euro per deelnemer bij inschrijving exclusief BTW en inclusief handboek.

Indien u tegelijkertijd 3 collega’s aanmeld, vanuit een zorginhoudelijke, medisch- en facilitaire achtergrond dan willen wij u 3 inschrijvingsbewijzen aanbieden voor 650 euro.
Persoonsgegevens
Aanhef:
Dhr. Mw.
Voorletters:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Titel:
Organisatie:
Functie:
Telefoon:
Fax:
E-mailadres:
Adresgegevens
Afdeling / huispost:
Adres:
Postcode / Plaats:
Dit is een privé-adres
Factuurgegevens
Factuuradres hetzelfde als bezorgadres
Ja Nee, vul ander adres in:
Afdeling / huispost:
Adres:
Postcode / Plaats:
Hoe heeft u van de WBA vernomen?
Heeft u nog vragen n.a.v. uw inschrijving?